Monitoring Intra Anestesi

 

Monitoring Intra Anestesi

Pemantauan atau monitoring berasal dari kata kerja “to monitor” yang berarti to watch (memperhatikan) to observe ( mengawasi) atau to check (memeriksa) dengan suatu tujuan tertentu. Dalam anestesiologi tindakan pemantauan sangat vital dalam menjaga keselamatan pasien dan hal ini harus dilakukan secara terus menerus. Pemantauan anestesi berarti memantau untuk mendapatkan informasi supaya ahli anestesi dapat bekerja dengan aman dan jika ada penyimpangan dapat segera dikembalikan ke keadaan sefisiologi mungkin. Pemantauan ini ditekankan khususnya terhadap fungsi pernapasan dan jantung. Dasar dari pemantauan ini adalah pemantauan tanpa alat. Peralatan pemantauan hanyalah sarana bantuan, yang dapat saja menjadi malfungsi, terputus hubungannya, berkurang dayanya, sehingga informasi yang kita dapatkan tidak akurat.

Walaupun alat monitor dilengkapi dengan segala macam alat yang canggih dan tanda bahaya, tetapi ia tetap tidak dapat menggantikan fungsi atau kedudukan ahli anestesi. Pemantauan terutama ditujukan terhadap fungsi organ vital dengan cara inspeksi, palpasi perkusi, dan auskultasi. Pasien tidak akan mati karena overdosis analgetika atau sedativa, tetapi akan mati karena overdosis anestetika di jantung, kekurangan perfusi di otak, kekurangan oksigen dalam darah, pendarahan hebat, depresi ventilasi atau salah transfusi.

I.                   Monitoring Sistem Syaraf  Pusat

Pada pasien sadar, orientasi terhadap personal, waktu dan tempat merupakan salah satu indikasi oksigenasi otaknya dikatakan adekuat. Pada pasien teranestesi, pemantauan terhadap susunan syaraf pusat dilakukan terhadap tingkat kedalaman anestesi antara lain dapat dilihat pada perubahan tekanan darah, nadi, pernapasan, pupil, reflek reflek, pergerakan bola mata dan kesadaran.

Kalau tingkat kedalaman anestesi terlalu ringan, nafas akan bertambah dalam dan cepat, tekanan darah meningkat, nadi bertambah cepat dan sebagian anggota badan bergerak.

II.                Monitoring Sistem Kardiovaskuler

            Tujuan dari pemantauan sistem kardiovaskuler selama anestesi adalah untuk memastikan bahwa pasien tidak mengalami gangguan penyediaan oksigen. Hal ini merupakan hasil daripada curah jantung, konsentrasi dan saturasi haemoglobin.

            Secara klinis, konsentrasi dan saturasi haemoglobin dari pasien dapat kita lihat atau kita perkirakan dengan melihat kulit sedangkan curah jantung dapat kita perkirakan dari kehangatan anggota gerak tubuh. Jika denyut nadi pasien baik, kuat, kulit berwarna merah muda dan jari-jari hangat serta ditambah dengan produksi urin lebih dari 0,5 ml/kgBB/jam hampir dikatakan tidak ada gangguan sistem kardiovaskuler.

            Waktu pengisian kapiler juga dapat dipakai untuk menilai curah jantung. Waktu pengisian adalah waktu yang dibutuhkan kapiler untuk pengisian kembali setelah dilakukan penekanan pada ujung jari. Dikatakan normal apabila setelah ujung jari ditekan selama 3 detik, waktu pengisian tidak boleh lebih dari 1,5 detik. Apabila waktu pengisian lebih dari 5 detik, maka dapat dikatakan pasien mengalami syok.

            Ada dua cara yang dapat dilakukan untuk monitoring intra anestesi yaitu:

A.    Monitoring Intra Anestesi secara non invasif

1.      Inspeksi

Untuk mengetahui kecukupan penyediaan oksigen jaringan dapat dilakukan dengan melihat warna kulit atau keadaan perifer pembuluh darah di ujung jari, apakah warnanya merah muda (oksigenasi baik), pucat (vasokonstriksi, anemia),  atau kebiruan (cyanosis).

2.      Palpasi

Pemantauan frekuensi dan irama nadi dapat dilakukan dengan mudah, misalnya dengan meraba arteri temporalis, arteri radialis, arteri femoralis atau arteri carotis.

Dengan meraba nadi, kita akan dapat menilai tentang kuat lemahnya denyut nadi, teratur tidaknya irama nadi, cepat lambatnya nadi. Selain itu, kita dapat mengetahui curah jantung dengan meraba kulit atau anggota gerak pasien apakah terasa kering, lembab atau hangat.

3.      Pengukuran Tekanan Darah

Jika kita melakukan pemberian anestesi umum ataupun regional, pengukuran atau monitor tekanan darah adalah hal yang mutlak untuk secara rutin dilakukan. Pengukuran darah setiap 3-5 menit dianggap memenuhi syarat. Hal ini bisa kita lakukan dengan cara manual dengan menggunakan tensimeter atau secara otomatis menggunakan monitor elektronik.

Tekanan arteri rerata (TAR) atau Mean Arteri Pressure (MAP) dapat dinilai dengan rumus tekanan diastol + 1/3 (tekanan sistol-tekanan diastol) atau (tekanan sistol+2tekanan diastol)/3.

4.      EKG

Semua pasien yang dilakukan tindakan anestesi hendaknya di monitor dengan menggunakan EKG monitor. Hal ini bertujuan untuk memantau terjadinya gambaran EKG abnormal seperti aritmia, Ventrikel Ekstra Sistol (VES), ST elevasi, ST depresi, iskhemik miokard, atau untuk menentukan frekuensi dan irama nadi pasien.

 

B.     Monitoring Intra Anestesi secara invasif

1.      Keteterisasi arteri

Indikasi dari pemantauan darah menggunakan kateterisasi arteri adalah

a.       Tindakan anestesi dengan hipotensi buatan

b.      Antisipasi pada tindakan pembedahan dengan perubahan tekanan darah yang cepat

c.       Tindakan pembedahan yang memerlukan pemantauan tekanan darah dengan tepat secara cepat

d.      Pemantauan analisa gas darah secara berkala selama tindakan pembedahan.

Tindakan kateterisasi arteri ini dikontraindikasikan pada pembuluh darah yang tidak terdapat kolateral atau pada pasien yang sebelumnya dicurigai adanya insufisiensi pembuluh darah pada anggota gerak tubuh.

Pada kondisi yang normal, tekan darah intra arteri 2-8 mmHg lebih tinggi dibandingkan tekanan darah yang diukur secara tidak langsung (metode non invasif). Tetapi pada keadaan kritis, tekanan darah arteri dapat 10-30 mmHg lebih tinggi.

Arteri radialis merupakan arteri yang sering untuk pelaksanaan kanulasi, selain letaknya yang supervisial juga karena memiliki banyak kolateral. Arteri lain yang dapat digunakan untuk kanulasi adalah arteri ulnalis, arteri brakialis, arteri femoralis, arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior serta arteri aksilaris.

Komplikasi yang dapat timbul dari tindakan kanulasi intra arteri adalah hematom, pendarahan, trombosis arteri, pembentukan peseudoaneurisma arteri, vasospasmae, emboli udara atau trombus, nektrosis dari kulit, kerusakan saraf, infeksi, iskemia daerah distal dan masuknya obat ke intra arteri. Hal hal yang dapat meningkatkan resiko terjadinya komplikasi adalah prolonged canulation, hiperlipidemia, percobaan pemasangan berulang kali, sirkulasi ekstrakorporeal dan penggunaan obat obatan vasopresor. Resiko terjadinya komplikasi dapat dikurangi dengan menggunakan kateter ukuran kecil, heparinisasi kontinyu (2-3 ml/ jam), pembatasan pemakaian jalur intraarteri dan teknik aseptik harus selalu dilaksanakan.

2.      Kateterisasi vena sentral

Indikasi pemasangan kateter vena sentral antara lain adalah untuk pemantauan tekanan vena sentral pada penatalaksanaan cairan pada keadaan hivolemi dan syok, infus nutrisi parenteral dan obat obatan, aspirasi emboli udara, insersi transcutaneous pacing leads, dan pada pasien dengan akses vena perifer yang tidak baik.

Kontraindikasi dari kateterisasi vena sentral termasuk didalamnya adalah penyebaran sel tumor ginjal yang masuk ke atrium kanan atau fungating tricusipid valve vegetations. Kontraindikasi lainnya adalah yang berhubungan dengan tempat kanulasi. Sebagai contoh kanulasi vena jugularis interna di kontraindikasikan ( relatif) pada pasien yang mendapatkan terapi antikoagulan atau yang pernah dilakukan ipsilateral carotid enderterectomy, oleh karena kemungkinan terjadinya penusukan arteri karotis yang tidak  di sengaja.

Komplikasi yang dapat terjadi selama tindakan kanulasi vena sentral termasuk di dalamnya adalah infeksi, emboli udara atau trombus, disritmia (jika ujung kateter masuk ke atrium kanan atau ventrikel, hematom, pneumotoraks, hidrotoraks, chylothorax, perforasi jantung, tamponade jantung, trauma pembuluh darah atau nervus dan trombosis. Komplikasi ini dapat terjadi bila kita tidak menggunakan teknik yang benar.

 

III.             Monitoring Temperatur Tubuh

Selama tindakan anestesi, terutama tindakan dalam kurun waktu yang lama, temperatur pasien harus selalu dipantau. Alat yang digunakan untuk memantau temperatur adalah termistor atau thermocouple. Alat ini dapat ditempatkan pada membrana tympani, rectum, nasofaring, esofagus, kandung kencing atau kulit.

Hipotermi didefinisikan temperatur tubuh kurang dari 36 derajat celcius. Keadaan ini sering terjadi selama tindakan anestesi dan pembedahan. Meskipun keadaan hipotermi bersifat proteksi untuk otak dan keadaan iskhemik jantung karena menurunkan kebutuhan oksigen untuk metabolisme, tapi hal ini mempunyai efek fisiologik yang tidak menguntungkan bagi pasien. Tejadinya hipotermi akan merangsang vasokonstriksi dan menggigil dimana menggigil merupakan reflek di bawah kontrol dari hipotalamus. Mekanisme ini adalah untuk meningkatkan core terperature. Biasanya turun 1-2 derajat pada satu jam pertama selama anestesi umum, kemudian diikuti dengan penurunan secara gradual selama 3-4 jam berikutnya.

Menggigil dapat menimbulkan efek yang berbahaya. Aktifitas otot yang meningkat pada akhirnya akan meningkatkan konsumsi oksigen dan produksi karbon dioksida. Kebutuhan oksigen otot jantung juga akan meningkat, dapat mencapai 200% hingga 400%. Hal ini tentunya akan sangat berbahaya bagi pasien dengan kondisi fisik yang jelek seperti pada pasien dengan gangguan kerja jantung atau anemia berat, serta pada pasien dengan penyakit paru obstruktif menahun yang berat.

Menggigil pada paska anestesi dapat dikurangi dengan berbagai cara, diantaranya meminimalkan kehilangan panas selama operasi, mencegah kehilangan panas karena lingkungan tubuh dan memberikan obat-obatan.

Efek fisiologis dari hipotermi yang tidak menguntungkan:

·         Disritmia jantung

·         Peningkatan tekanan vaskuler perifer

·         Pergeseran ke kiri kurva saturasi haemoglobin-oksigen

·         Koagulopati reversibel

·         Katabolisme protein dan respon stres paska operasi

·         Penurunan status mental

·         Gangguan fungsi renal

·         Penurunan metabolisme obat-obatan

·         Penyembuhan luka menjadi buruk

Cara mencegah terjadinya hipotermia

·         Suhu kamar operasi yang nyaman bagi pasien yaitu pada suhu 22 derajat celcius

·         Humidifikasi dan penghangatan dari campuran obat-obat anestesi inhalasi

·         Penggunaan sistem low-flow atau sistem tertutup pada pasien kritis atau pasien resiko tinggi

·         Penggunaan sistem pemanas udara bertekanan

·         Penggunaan cairan kristaloid intravena yang dihangatkan

·         Penggunaan larutan irigasi yang dihangatkan pada luka pembedahan atau prosedur sitoskopi urologi

·         Penggunaan penghangat darah untuk pemberian darah dan larutan kristaloid atau koloid hangat atau fraksi darah

·         Menghindari genangan air atau larutan di meja operasi

·         Pemberian dosis kecil obat narkotik pada akhir operasi untuk nyeri operasi dan pencegahan menggigil

·         Meperidine adalah obat paling efektif untuk mengurangi menggigil

·         Ruang pemulihan yang hangat dengan suhu ruangan 24 derajat celcius

·         Enflurane diduga berhubungan dengan kejadian menggigil paska anestesi

·         Penghangatan obat anestesi yang digunakan untuk anestesi epidural bisa dilakukan, meskipun efikasinya belum dapat dibuktikan

IV.             Monitoring Produksi Urine

Dalam tindakan anestesi pemantauan produksi urine menjadi hal yang penting. Produksi urine menggambarkan fungsi sstem urogenital dan secara tidak langsung menunjukkan keadaan curah jantung, volume intravaskuler dan aliran darah ke ginjal. Kateterisasi kandung kemih adalah metode yang paling mudah dilaksanakan.

Indikasi untuk dilakukan pemasangan kateter urine adalah pada pasien dengan penyakit jantung kongestif, gagal ginjal, penyakit hati lanjut atau pasien syok. Selain itu kateterisasi urine merupakan tindakan yang rutin dilakukan pada pembedahan jantung, bedah aorta atau pembuluh darah ginjal, krainotomi, bedah abdomen mayor, pembedahan dengan waktu lama dan pembedahan yang kemungkinan memerlukan cairan yang banyak serta pemberian obat diuretik selama pembedahan.

Kateterisasi kandung kemih biasanya dilakukan oleh dokter bedah atau paramedis yang terlatih. Komplikasi yang mungkin timbul dari tindakan ini adalah trauma pada uretra dan inveksi saluran kencing. Pengosongan terlalu cepat dari kandung kencing yang penuh akan dapat mengakibatkan terjadinya hipotensi.

Jumlah urine yang keluar menggambarkan fungsi dan perfusi dari ginjal. Semua ini adalah petunjuk keadaan fungsi ginjal, kardiovaskular dan volume cairan. Urine yang keluar dianggap baik bila lebih atau sama dengan  0,5 ml/kgBB/jam , dan bila kurang dari jumlah tersebut (oliguria) perlu mendapatkan perhatian.

 

V.                Monitoring Perdarahan

Dalam tindakan pembedahan besar, kehilangan darah menjadi masalah yang penting. Selama tindakan anestesi dan pembedahan, kita harus menghitung jumlah pendarahan, baik itu dari botol penghisap, dari kasa operasi yang mengandung darah, dari kain penutup pasien, dari baju ahli bedah maupun dari darah yang mungkin ada dilantai. Selain itu kita harus mengamati warna pendarahan apakah merah tua, merah muda, hitam.

Pada anak-anak atau bayi, jumlah pendarahan sedikit sudah dapat mengakibatkan anemia. Sebagai contoh, kehilangan darah sekitar 20 ml pada bayi dengan berat badan 2Kg sudah menunjukan kehilangan darah yang banyak. Pada pasien dewasa dengan Hb yang normal, pendarahan sampai 20% volume darah total atau penurunan Hb sampai 9-10 gr % masih dapat ditoleransi oleh tubuh.

Penggantian darah yang hilang hendaknya sesuai dengan kebutuhan. Pemberian darah lengkap memungkinkan terjadinya penyulit lebih besar, seperti infeksi atau kelebihan volume sirkulasi.Transfusi dengan komponen darh lebih spesifik, sehingga lebih tepat guna dan lebih ekonomis komponen darah yang dapat diberikan antara lain adalah eritrosit konsentrat (packed red cell), leukosit, trombosit, atau plasma.