Analgetik Opioid dan Antagonis
Analgetik opioid merupakan kelompok obat yang memiliki sifat-sifat seperti opium atau morfin. meskipun memperlihatkan berbagai efek farmakodinamik lain, golongan obat ini terutama digunakan untuk meredakan atau menghilangkan rasa nyeri. tetapi semua analgetik opioid menimbulkan adiksi, maka usaha untuk mendapatkan suatu analgetik yang ideal masih tetap diteruskan, dengan tujuan mendapatkan analgetik yang sama kuat dengan morfin tanpa bahaya adiksi.
Yang termasuk golongan opioid adalah (1) obat yang berasal dari opium-morfin, (2) senyawa semisintetik morfin, (3) senyawa sintetik yang berefek seperti morfin.
1. Morfin dan Alkaloid Opium
Opium atau candu adalah getah papaver somniferum L yang telah dikeringkan. Alkaloid asal opium secara kimia dibagi dalam dua golongan: (1) golongan fenantren, misalnya morfin dan kodein (2) golongan benzilisokinolin, misalnya noskapin dan papaverin.
1.1 Farmakodinamik
Efek terhadap Susunan Syaraf Pusat
Narkosis.
Efek morfin terhadap susunan syaraf pusat berupa analgetik dan narkosis. Analgetik oleh morfin dan opioid lain sudah timbul sebelum penderita tidur dan seringkali analgetik terjadi tanpa disertai tidur. Morfin dosis kecil (5-10mg) menimbulkan euforia pada penderita yang sedang menderita nyeri, sedih dan gelisah. Sebaliknya dosis yang sama pada orang normal seringkali menimbulkan disforia berupa perasaan kuatir atau takut disertai mual dan muntah. Morfin menimbulkan pula rasa kantuk, tidak dapat berkonsentrasi, sukar berfikir, apatis, aktivitas motorik berkurang, ketajaman penglihatan berkurang dan letargi, ekstrimitas terasa berat, badan terasa panas, muka gatal, mulut terasa kering, depresi nafas dan miosis.
Analgetik
Efek analgetik morfin dan opioid lain sangat selektif, dan tidak disertai oleh hilangnya fungsi sensorik lain yaitu rasa raba, rasa getar, penglihatan dan pendengaran. Efek analgetik morfin timbul berdasarkan 3 mekanisme. (1) Morfin meninggikan ambang batas rangsang nyeri. (2) Morfin dapat mempengaruhi emosi, artinya morfin dapat mengubah reaksi yang timbul di korteks cerebri dan talamus. (3) Morfin memudahkan tidur dan pada waktu tidur ambang rangsang nyeri meningkat.
Eksitasi
Morfin dan opioid lain sering menimbulkan mual dan muntah, sedangkan delirium dan konvulsi lebih jarang timbul. Beberapa individu, terutama wanita, dapat mengalami eksitasi oleh morfin, misalnya mual dan muntah yang mendahului depresi, tetapi delirium dan konvulsi jarang terjadi.
Miosis
Morfin dan kebanyakan agonis opioid menyebabkan miosis. Miosis ditimbulkan oleh perangsangan pada segmen otonom inti syaraf okulomotor. Miosis ini dapat dilawan oleh atropin dan skopolamin. Morfin dalam dosis terapi mempertinggi daya akomodasi dan menurunkan tekanan intra okuler baik pada orang normal maupun pada penderita glaukoma.
Depresi nafas
Morfin menimbulkan depresi nafas secara primer dan bersinambung berdasarkan efek langsung terhadap pusat nafas di batang otak. Pada dosis kecil, morfin sudah menimbulkan depresi nafas tanpa menyebabkan tidur atau kehilangan kesadaran. Pada depresi nafas terjadi penurunan frekuensi nafas, volume semenit dan tidal exchange, akibatnya PCO2 dalam darah dan alveolar meningkat dan kadar oksigen dalam darah menurun.
Mual dan muntah
Efek emetik morfin terjadi berdasarkan stimulasi langsung pada emetic chemoreseptor trigger zone di area postrema medula oblongata, bukan oleh stimulasi pusat emetik sendiri. Derivat fenotiazin, yang merupakan bloker dopamin kuat dapat mengatasi mual dan muntah akibat morfin. Obat obatan yang bermanfaat untuk motion sickness kadang-kadang dapat menolong mual akibat opioid pada penderita berobat jalan
Saluran Cerna
Lambung
Morfin menghambat sekresi HCL, tetapi efek ini lemah. Selanjutnya morfin menyebabkan pergerakan lambung berkurang, tonus bagian antrum meninggi dan motilitasnya berkurang sedangkan spincter pilorus berkontraksi. Akibatnya pergerakan isi lambung ke duodenum diperlambat. Peninggian tonus otot polos lambung sedikit diperkecil oleh atropin.
Usus halus
Morfin mengurangi sekresi empedu dan pankreas dan memperlambat pencernaan makanan di usus halus. Penerusan isi usus yang lambat disertai sempurnanya absorpsi air menyebabkan isi usus menjadi lebih padat.
Usus besar
Morfin mengurangi atau menghilangkan gerakan propulsi usus besar, meninggikan tonus dan menyebabkan spasme usus besar, akibatnya penerusan isi kolon diperlambat dan tinja menjadi lebih keras. Pecandu opioid terus menerus menderita periode konstipasi dan diare secara bergantian, karena tidak terjadi toleransi terhadap efek konstipasi opioid.
Duktus koledokus
Pemberian morpin menimbulkan peninggian tekanan dalam duktus koledokus, dan efek ini dapat menetap selama 2 jam atau lebih. Keadaan ini sering disertai perasaan tidak enak di epigastrium sampai gejala kolik berat. Atropin menghilangkan sebagian spasme ini. Pemberian nalorfin, amilnitrit secara inhalasi, nitrogliserin sublingual dan aminofilin iv akan meniadakan spasme saluran empedu oleh morfin.
Sistem Kardiovaskular
Pemberian morfin dosis terapi tidak mempengaruhi tekanan darah, frekuensi maupun irama denyut jantung. Perubahan yang terjadi adalah akibat efek depresi pada pusat vagus dan pusat vasomotor yang baru akan terjadi pada dosis toksik. Morfin dan opioid lain menurunkan kemampuan sistem kardiovaskular untuk bereaksi terhadap perubahan sikap. Penderita mungkin mengalami hipotensi ortostatik dan dapat jatuh pingsan, terutama akibat vasodilatasi perifer yang terjadi berdasarkan efek langsung terhadap pembuluh darah kecil. Morfin dan opioid lain harus digunakan dengan hati-hati, pada keadaan hipovolemia, karena mudah timbul hipotensi.
1.2 Farmakokinetik
Morfin tidak dapat menembus kulit utuh, tetapi dapat diabsorpsi melalui kulit luka. Morfin juga dapat menembus mukosa. dengan kedua cara pemberian ini, absorpsi morfin kecil sekali. Morfin dapat diabsorpsi usus, tetapi efek analgetik setelah pemberian oral jauh lebih rendah daripada efek analgetik yang timbul setelah pemberian parenteral dengan dosis yang sama.
Setelah masuk dalam tubuh, morfin akan mengalami konyugasi dengan asam glokoronat di hepar, sebagian dilepas dalam bentuk bebas dan 10 % tidak diketahui nasibnya. Morfin dapat melewati sawar uri dan mempengaruhi janin. Eksresi morfin terutama melalui ginjal, sebagian kecil ditemukan dalam tinja dan keringat .
1.3 Efek samping
Idiosinkrasi dan alergi
Morfin dapat menyebabkan mual dan muntah terutama pada wanita berdasarkan idiosinkasi. Bentuk idiosinkrasi lain ialah timbulnya eksitasi dengan tremor, dan jarang jarang delirium, lebih jarang lagi konvulsi dan insomnia. Berdasarkan reaksi alergi dapat timbul gejala seperti urtikaria, eksantem, dermatitis kontak, pruritus dan bersin.
Intoksikasi akut
Intoksikasi akut morfin atau opioid lain biasanya terjadi akibat percobaan bunuh diri atau overdosis. Perderita tidur, soporous atau koma jika intoksikasi cukup berat. Frekuensi nafas lambat, 2-4 x/menit, dan penafasan mungkin berupa cheyne stokes. Penderita sianotik, kulit muka merah tidak merata dan agak kebiruan. Tekanan darah yang mula mula baik akan menurun sampai terjadi syok bila nafas memburuk, dan ini dapat diperbaiki menggunakan oksigen. Pupil sangat kecil (pin point pupils), kemudian midriasis jika telah terjadi anoksia. Pembentukan urin sangat berkurang karena terjadi penglepasan ADH dan turunnya tekanan darah. Suhu badan rendah, kulit terasa dingin, tonus otot rangka rendah, mandibula dalam keadaan relaksasi dan lidah dapat menyumbat jalan nafas. kematian biasanya disebabkan oleh depresi nafas.
1.4 Toleransi, Adiksi dan Abuse
Pada dasarnya adiksi morfin menyangkut fenomena berikut: (1) habituasi, yaitu perubahan psikis emosional sehingga penderita ketagihan akan morfin; (2) ketergantungan fisik, yaitu kebutuhan akan morfin karena faal dan biokimia tubuh tidak berfungsi lagi tanpa morfin; (3) adanya toleransi
Toleransi
Toleransi ini timbul terhadap efek depresi, tetapi tidak timbul terhadap efek eksitasi, miosis dan efek pada usus. Jika pecandu menghentikan penggunaan morfin secara tiba tiba, timbullah gejala putus obat atau gejala abstinensi. Menjelang saat dibutuhkannya morfin, pecandu tersebut merasa sakit, gelisah dan irritable, kemudian tertidur nyenyak. Sewaktu bangun, ia mengeluh seperti akan mati, dan lebih gelisah lagi. Pada fase ini timbul gejala tremor, iritabiilitas, lakrimasi, berkeringat, menguap, bersin, mual midriasis, demam dan nafas cepat. Gejala ini makin hebat disertai timbulnya muntah, kolik dan diare. Frekuensi denyut jantung dan tekanan darah meningkat. Penderita merasa panas dingin disertai hiperhidrosis. Akibatnya timbul dehidrasi, ketosis, asidosis dan berat badan penderita menurun. kadang timbul kolaps kardiovaskular yang bisa berakhir dengan kematian.
Adiksi
Addiction liability atau daya untuk menimbulkan adiksi berbeda beda untuk masing masing obat. Bahaya terbesar didapat pada heroin, sebab heroin menimbulkan euforia yang kuat, yang tidak disertai mual dan konstipasi.Kodein paling jarang menimbulkan adiksi karena kodein sedikit sekali menyebabkan euforia. Untuk menimbulkan adiksi terhadap kodein, diperlukan dosis yang besar. Dengan dosis besar ini gejala yang tidak menyenangkan sudah terjadi sebelum timbul adiksi.
1.5 Interaksi Obat
Efek terhadap susunan syaraf pusat beberapa opioid dapat diperhebat dan diperpanjang oleh fenotiazin, penghambat monoamin oksidase dan antidepresi trisiklik. Mekanisme supraadiktif ini tidak diketahui dengan tepat, mungkin menyangkut perubahan dalam kecepatan biotransformasi opioid atau perubahan pada neurotransmitter yang berperan dalam kerja opioid. Beberapa derifat fenotiazin meningkatkan efek sedasi, tetapi pada saat yang bersamaan bersifat antianalgetik dan dapat meningkatkan jumlah opioid yang diperlukan untuk mengurangi rasa sakit. Dosis kecil amfetamin meningkatkan efek analgetik dan euforia morfin dan dapat mengurangi efek sedasinya. Selain itu didapatkan sinergisme analgetik antara opioid dan obat-obat sejenis aspirin.
1.6 Sediaan
Sediaan yang mengandung campuran alkaloid dalam bentuk kasar beraneka ragam dan masih dipakai. Misalnya pulvus opii mengandung 10 % morfin. Pulvus doveri mengandung 10 % pulvus opii, maka 150 mg pulvus doperi mengandung 1,5 mg morfin. Sediaan yang mengandung alkaloid murni dapat digunakan untuk pemberian oral maupun parenteral. Yang biasa digunakan ialah garam HCl, garam sulfat atau fosfat alkaloid morfin, dengan kadar 10mg/ml. Kodein tersedia dalam bentuk basa bebas atau dalam bentuk garam HCl atau fosfat. satu tablet mengandung 10, 15 atau 30 mg.
1.7 Indikasi
Terhadap nyeri
Morfin dan opioid lain terutama diindikasikan untuk meredakan atau menghilangkan nyeri hebat yang tidak dapat diobati dengan analgetik non opioid. Morfin sering diperlukan untuk nyeri yang menyertai: 1) infark miokard; 2) neoplasma; 3) kolik renal atau kolik empedu; 4) oklusio akut pembuluh darah perifer, pulmonal atau koroner; 5) perikarditis akut, pleuritis dan pneumothoraks spontan; dan 6) nyeri akibat trauma misalnya luka bakar, fraktur dan nyeri pascabedah.
Terhadap batuk dan sesak
Penghambatan refleks batuk dapat dipertanggungjawabkan pada batuk yang tidak produktif dan hanya iritatif. Batuk demikian mengganggu tidur dan menyebabkan penderita tidak dapat istirahat dan mungkin sesekali nyeri. Sesak nafas pada dekompensasio akut ventrikel kiri dan edema pulmonal hanya dapat dihilangkan dengan pemberian derivat opium.
Efek antidiare
Alkaloid morfin berguna untuk menghentikan diare berdasarkan efek langsung terhadap otot polos usus. Dosis alkaloid morfin yang menyebabkan sembelit dan menghambat refleks batuk kira-kira sama. Akan tetapi dewasa ini telah tersedia senyawa-senyawa sintetik yang bekerja lebih selektif terhadap saluran cerna misalnya loperamid.
2. Meperidin (petidin)
2.1 Farmakodinamik
Efek farmakodinamik meperidin (petidin) dan derivat fenilpiperidin lain serupa satu dengan yang lain. Obat lain yang mirip dengan meperidin adalah piminodin, ketobemidon dan fenoperidin.
Efek terhadap susunan syaraf pusat
Seperti morfin, meperidin menimbulkan analgesia, sedasi, euforia, depresi nafas dan efek sentral lain.
Analgesia
Efek analgetik meperidin serupa dengan efek analgetik morfin. Efek analgetik meferidin mulai timbul 15 menit setelah pemberian oral dan mencapai puncak dalam 2 jam. Efek analgetik timbul lebih cepat setelah pemberian intramuskular yaitu dalam 10 menit, mencapat puncak dalam 1 jam dan masa kerjanya 3-5 jam. Efek meperidin 75-100mg per parenteral kurang lebih sama dengan morfin 10 mg. Karena bioavailabilitas oral 40-60% maka efektifitas sebagai analgesik bila diberikan per oral setengahnya dari bila diberikan parenteral.
Sedasi, euforia dan eksitasi
Pada dosis ekuianalgesik, sedasi yang terlihat sama dengan sedasi pada morfin. Pemberian meperidin kepada pasien yang menderita nyeri atau cemas akan menimbulkan euforia. Berbeda dengan morfin, dosis toksik meperidin kadang-kadang menimbulkan perangsangan SSP misalnya tremor, kedutan otot dan konvulsi. Efek tersebut sebagian besar disebabkan oleh metabolitnya yaitu normeperidin.
Saluran nafas
Meperidin dalam dosis ekuianalgetik menimbulkan depresi nafas sama kuat dengan morifin dan mencapai puncaknya dalam 1 jam setelah suntikan IM. Kedua obat ini sama-sama menurunkan kepekaan pusat napas terhadap CO2 dan mempengaruhi pusat yang mengatur irama napas dalam pons. Berbeda dengan morfin, meperidin terutama menurunkan tidal volume, sedangkan frekuensi napas kurang dipengaruhi. Sebalikanya, morfin terutama menimbulkan penurunan frekuensi napas. Perubahan frekuensi napas lebih mudah dilihat daripada perubahan tidal volume, sehingga efek depresi napas oleh meperidin tidak disadari. Depresi napas oleh meperidin dapat dilawan oleh nalokson dan antagonis opioid lain.
Efek terhadap sistem kardiovaskular
Pemberian dosis terapi meperidin pada pasien yang berbaring tidak mempengaruhi sistem kardiovaskular, tidak menghambat kontraksi miokard dan tidak mengubah gambaran EKG. Sinkop timbul pada penyuntikan yang cepat meperidin IV karena terjadi vasodilatasi perifer dan penglepasan histamin. Seperti morfin, meperidin dapat menaikkan kadar CO2 yang tinggi, menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak sehingga timbul kenaikan tekanan cairan cerebrospinal.
Efek terhadap otot polos
Saluran cerna
Efek spasmogenik meperidin terhadap lambung dan usus kecil lebih lemah daripada morfin. Kontraksi propulsif dan non propulsif saluran cerna berkurang, tetapi dapat timbul spasme dengan tiba-tiba serta peninggian tonus usus. Seperti morfin, codein dan metadon, meperidin menimbulkan spasme saluran empedu. Meperidin tidak menimbulkan konstipasi sekuat morfin, sehingga meperidin tidak bisa digunakan untuk pengobatan simptomatik diare.
Otot bronkus
Meperidin dapat menghilangkan bronkospasme oleh histamin dan metakolin, namun pemberian dosis terapi meperidin tidak banyak mempengaruhi otot bronkus normal. Dalam dosis besar obat ini justru menimbulkan bronkokonstriksi.
Ureter
Setelah pemberian dosis terapi meperidin, peristaltik ureter berkurang. Hal ini disebabkan oleh berkurangnya produksi urin akibat dilepaskannya ADH dan berkurangnya laju filtrasi glomerulus.
Uterus
Meperidin sedikit merangsang uterus dewasa yang tidak hamil. Aktivitas uterus hamil tua tidak banyak dipengaruhi oleh meperidin; dan pada uterus yang hiperaktif akibat oksitosin, meperidin meningkatkan tonus uterus, menambah frekuensi dan intensitas kontraksi uterus.
2.2 Farmakokinetik
Absorpsi meperidin setelah cara pemberian apapun berlangsung baik. Akan tetapi kecepatan absorpsi mungkin tidak teratur setelah pemberian suntikan IM. Kadar puncak dalam plasma biasanya dicapai dalam 45 menit dan kadar yang dicapai sangat bervariasi antar individu. Setelah pemberian meperidin IV, kadar dalam plasma menurun cepat setelah 1-2 jam pertama, kemudian penurunan berlangsung dengan lambat. Kurang lebih 60 % meperidin dalam plasma terikat protein. Metabolisme meperidin terutama terjadi di hati. Meperidin mengalami hidrolisis menjadi asam meperidinat yang kemudian sebagian mengalami konyugasi. Masa paruh meperidin kurang lebih 3 jam, dan sangat sedikit sekali meperidin utuh ditemukan dalam urin. 1/3 dari satu dosis meperidin ditemukan dalam urin dalam bentuk derivat N-demetilasi.
2.3 Efek sampingg, kontraindikasi dan intoksikasi
Efek samping meperidin dan derivat fenilpiperidin yang ringan berupa pusing, berkeringat, euforia, mulut kering, mual, muntah, perasaan lemah, gangguan penglihatan, palpitasi, disforia, sinkop dan sedasi. Kontraindikasi penggunaan meperidin menyerupai kontraindikasi terhadap morfin dan opioid lain. Pada penderita penyakit hati dan usia lanjut dosis obat harus dikurangi karena terjadi perubahan pada disposisi obat. Selain itu dosis meperidin perlu dikurangi bila diberikan bersama antipsikosis, hipnotik sedatif dan obat-obat lain penekan SSP. Dosis besar meperidin dapat mengakibatkan tremor dan konvulsi bahkan depresi napas, koma dan kematian. Depresi napas oleh meperidin dapat dilawan dengan pemberian nalokson.
2.4 Adiksi dan Toleransi
Toleransi terhadap efek depresi meperidin timbul lebih lambat dibanding dengan morfin. Timbulnya toleransi lambat bila interval pemberian lebih dari 3-4 jam. Toleransi tidak terjadi terhadap efek stimulasi dan efek mirip atropin. Gejala putus obat pada penghentian tiba-tiba penggunaan meperidin timbul lebih cepat tapi berlangsung lebih singkat daripada gejala setelah penghentian morfin dengan gangguan sistem otonom yang lebih ringan.
2.5 Sediaan dan Posologi
Meperidin tersedia dalam bentuk tablet 50 mg dan 100 mg, dan ampul 50mg/ml. Alfaprodi HCl tersedia dalam bentuk ampul 1ml dan vial 10 ml dengan kadar 60 mg/ml.
Difenoksilat yang merupakan turunan meperidin tersedia dalam bentuk tablet dan sirop yang mengandung 2,5 mg difenoksilat dan 25 mikrogram atropin sulfat. dosis yang dianjurkan adalah untuk pengobatan diare pada orang dewasa 20 mg per hari dalam dosis terbagi.
Loperamid sama efeknya dengan difenoksilat untuk pengobatan diare kronis. Efek samping yang sering dijumpai adalah kolik abdomen, sedangkan toleransi terhadap efek konstipasi jarang sekali terjadi. Loperamid tersedia dalam bentuk tablet 2 mg dan sirup 1mg/5ml dan digunakan dengan dosis 4-8 mg per hari.
Fentanyl merupakan opioid sintetik dari kelompok fenilpiperidin. Sebagai analgesik diperkirakan potensinya 80 kali morfin, merupakan agonis reseptor v. lamanya efek depresi nafas fentanyl lebih pendek dibanding dengan meperidin. Efek euforia dan analgesik fenttanyl diantagonis oleh antagonis opioid, tetapi secara tidak bermakna diperpanjang masanya atau diperkuat oleh droperidol yaitu suatu neuroleptik yang biasanya digunakan bersama sebagai anestesik IV. Dosis tinggi fentanyl menimbulkan kekakuan yang jelas pada otot lurik, yang mungkin disebabkan oleh efek opioid pada transmisi dopaminergik di striatum. Efek itu diantagonis oleh nalokson. Fentanyl biasa digunakan hanya untuk anestesia, meskipun dapat juga digunakan untuk analgesia paska operasi. Obat ini tersedia dalam bentuk larrutan untuk suntik dan tersedia dalam bentuk kombinasi dengan droperidol.
2.6 Indikasi
Analgesia
meperidin hanya digunakan untuk menimbulkan analgesia. Pada beberapa keadaan klinis, meperidin diindikasikan atas dasar masa kerjanya yang lebih pendek daripada morfin. Meperidin juga digunakan untuk menimbulkan analgesia obstetrik dan sebagai obat preanestetik. Untuk menimbulkan analgesia obstetrik dibandingkan dengan morfin, meperidin kurang menyebabkan depresi nafas pada janin.
Literatur:
Farmakologi dan Terapi, Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran-Universitas Indonesia, Jakarta
Tidak ada komentar:
Posting Komentar